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Force Ouvrière de Côte d'Or

Union Départementale des syndicats Force Ouvrière de Côte d'Or,2 rue Romain Rolland,Téléphone : 03 80 67 11 51, Fax : 03 80 67 01 10, E-mail : udfo21@force-ouvriere.fr, 21 000 DIJON

> SOINS MÉDICAUX - LES RETRAITÉS PEUVENT AVOIR ACCÈS À L'AIDE À LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ - 220713

Publié le 22 Juillet 2013 par UDFO21 in UCR

 La Lettre de l'UCR n°84 - Juillet 2013

Vous disposez de faibles ressources qui ne vous permettent pourtant pas de bénéficier de certains dispositifs sociaux tels que la CMU Complémentaire (CMU-C). En fonction de vos revenus, vous êtes toutefois susceptibles d’avoir droit à l’«Aide à la complémentaire santé (ACS)», qui se matérialisera par une aide financière pour payer la cotisation annuelle d’une complémentaire santé de votre choix.

LES CONDITIONS DʼOBTENTION

Conditions de résidence stable et régulière


L’ACS Santé est destinée aux personnes de nationalité française ou titulaire d’un titre de séjour. Dans tous les cas, ces personnes doivent résider en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer de manière stable ou de façon ininterrompue depuis au moins trois mois.

Conditions de ressources

Pour bénéficier de l’ACS, vos ressources et celles de votre foyer doivent être comprises entre le plafond fixé pour l’attribution de la CMU complémentaire et 35% au-delà de celui-ci. Les ressources prises en compte sont celles des douze mois civils précédant la demande d’ACS.

Plafonds annuels, en France métropolitaine, au 1er juillet 2013: les ressources annuelles doivent être comprises entre:

- 8.593 euros et 11.609 euros par an pour une personne seule;

- 12.889 euros et 17.401 euros par an pour deux personnes au foyer;

- 15.467 euros et 20.881 euros par an pour trois personnes au foyer;

- 18.045 euros et 24.361 euros par an pour quatre personnes au foyer;

- au-delà de quatre personnes entre: +3.437,18 euros et +4.640,19 euros par an et par personne supplémentaire.

Ainsi, pour une demande d’ACS effectuée en avril 2013, les ressources prises en compte sont les ressources perçues du 1er avril 2012 au 31 mars 2013.

Le montant de l’ACS

Le montant de l’aide accordée, ou chèque santé, est automatiquement déduit des cotisations de la complémentaire santé choisie. Il varie selon l’âge du bénéficiaire et s’établit comme suit:

• 100 euros pour les bénéficiaires de moins de 16 ans;

• 200 euros pour les bénéficiaires entre 16 et 49 ans;

• 350 euros pour les bénéficiaires entre 50 et 59 ans;

• 500 euros pour les bénéficiaires de 60 ans et plus.

L’aide peut concerner un contrat en cours ou une nouvelle souscription. Attention, l’ACS sera suspendue ou résiliée si le bénéficiaire ne s’acquitte pas de ses cotisations.

Exemple: Pour une famille avec un enfant à charge:

350 euros pour la mère de 54 ans;

500 euros pour le père de 62 ans;

200 euros pour l’enfant de 20 ans.

Soit, au total, 1.050 euros de réduction sur une complémentaire santé familiale pour un an.

Les autres avantages de l’ACS

En matière d’accès aux soins de santé, l’ACS ouvre droit:

• au bénéfice des tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires dans le cadre du parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s’il pratique des honoraires libres («secteur 2»),

• à la dispense d’avance de frais sur la partie prise en charge par l’assurance-maladie lors de vos consultations médicales dans le cadre du parcours de soins coordonnés. En pratique, votre caisse d’assurance-maladie vous adresse une attestation de tiers-payant social. Elle est valable dix-huit mois à compter de la date d’émission de votre attestation-chèque.

En outre, le bénéfice de l’ACS permet de bénéficier des tarifs réduits sur le gaz ou l’électricité sans démarche supplémentaire: vos coordonnées sont envoyées directement par votre caisse d’assurance-maladie aux fournisseurs d’énergie qui vous proposeront alors ces tarifs réduits.

- Exemples: Vous consultez votre médecin traitant: sur une consultation de 23 euros, l’assurance- maladie vous rembourse 70% moins la participation forfaitaire de un euro par consultation, soit 15,10 euros. Le ticket modérateur de 6,90 euros reste à votre charge si vous n’avez pas de complémentaire santé.

Vous êtes hospitalisé pour une opération chirurgicale: les frais d’hospitalisation seront pris en charge par l’assurance-maladie, à l’exception du forfait hospitalier de 18 euros par jour. Si vous restez hospitalisé pendant dix jours, vous aurez donc 180 euros à payer. Si vous avez une complémentaire santé et que votre contrat le prévoit, ces frais pourront être pris en charge en tout ou partie par votre complémentaire.

LES FORMALITES DʼOBTENTION

Le formulaire de demande


Votre dossier de demande dûment rempli et complété (avec la photocopie des pièces justificatives exigées et votre déclaration de ressources) est à déposer ou à envoyer à votre caisse d’assurance-maladie.

Votre caisse d’assurance-maladie dispose d'un délai de deux mois, à compter de la date de réception de votre dossier, pour étudier votre demande d’ACS et vous informer par courrier de sa décision. En cas d’attribution de l’ACS, elle vous adresse:

• une attestation-chèque à faire valoir auprès de l’organisme de protection complémentaire de votre choix pour réduire le montant de votre cotisation annuelle.

• vous disposez d’un délai de six mois maximum pour utiliser votre attestation-chèque, à compter de sa date d’émission. Chaque membre de votre foyer âgé de plus de 16 ans bénéficiaire de l’aide reçoit une attestation- chèque à son nom.

• une attestation de tiers payant social à présenter aux médecins pour bénéficier de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires et de la dispense d’avance des frais sur la partie prise en charge par l’assurance- maladie. Elle est valable dix-huit mois à compter de la date d’émission de l’attestation- chèque.

Toute absence de réponse de votre caisse d’assurance-maladie dans ce délai de deux mois signifie que votre demande d’ACS est refusée.

Choisir un organisme complémentaire

● Si vous n’avez pas de complémentaire santé: choisissez un organisme de protection complémentaire (mutuelle, institution de prévoyance, société d’assurance) et présentez- lui votre attestation-chèque pour bénéficier de la réduction sur le montant de votre cotisation annuelle. La réduction prendra effet à la date d’effet du contrat.

● Si vous avez déjà une complémentaire santé: présentez votre attestation-chèque à votre organisme de protection complémentaire pour bénéficier de la réduction sur le montant de votre cotisation annuelle. La réduction prendra effet à la date de remise de l’attestation- chèque. Dans tous les cas, vous disposez d’un délai de six mois à compter de la date d’émission de l’attestation chèque pour utiliser celle-ci. Au-delà de ce délai, l’attestation- chèque n’est plus valide. Vous devrez faire une nouvelle demande d’ACS.

Les caractéristiques du contrat choisi

Le contrat de complémentaire santé souscrit auprès de l’organisme de protection complémentaire sélectionné doit être:

- «responsable», c’est-à-dire qu’il ne doit pas, notamment, rembourser les sommes restant à votre charge en tant qu’assuré (exemple: participation forfaitaire d’un euro pour une consultation médicale). Il doit également encourager le respect du parcours de soins coordonnés. De ce fait, il ne peut pas prévoir de rembourser les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins coordonnés.

- individuel, c’est-à-dire que l’attestation-chèque ne peut pas être utilisée dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit au sein de votre entreprise. En revanche, vous avez droit aux autres avantages: tarifs sans dépassement d’honoraires chez le médecin, etc.

Quand demander le renouvellement de l'ACS?

L’Aide pour une complémentaire santé (ACS) est accordée pour un an et son renouvellement n’est pas automatique. Deux mois avant l’échéance de votre contrat de complémentaire santé, adressez à votre caisse d’assurance-maladie une nouvelle demande d’ACS, accompagnée des justificatifs demandés et d’un document rempli par votre organisme de protection complémentaire santé précisant la date de fin de votre contrat de complémentaire santé. En cas de décision favorable, votre caisse d’assurance- maladie vous adressera une nouvelle attestation chèque ainsi qu’une nouvelle attestation de tiers-payant social.
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